Симптомы простаты: тревожные признаки рака простаты

Сентябрь — месяц информирования о раке предстательной железы, и каждый год он приносит волну статей с перечнем «тревожных признаков» рака простаты. Самое полезное, что может сказать вам уролог, менее утешительно: ранний рак предстательной железы обычно не вызывает никаких симптомов. Американское онкологическое общество прямо говорит об этом на своей странице о признаках и симптомах. Ждать появления симптомов — неверная стратегия. Большинство симптомов со стороны мочеиспускания, которые беспокоят мужчин, обусловлены доброкачественными состояниями, а наиболее значимые виды рака обычно выявляются с помощью анализа крови ещё до того, как мужчина что-либо почувствует. Ниже рассказано, как оценивать свои симптомы и что на самом деле позволяет выявить рак предстательной железы на ранней стадии.

Насколько распространён рак предстательной железы

Рак предстательной железы — самое часто диагностируемое онкологическое заболевание у американских мужчин после рака кожи. По оценкам Американского онкологического общества, в 2026 году в США будет выявлено около 333 830 новых случаев и произойдёт около 36 320 смертей; примерно у 1 из 8 мужчин это заболевание будет диагностировано в течение жизни, а примерно 1 из 44 умрёт от него (ACS Key Statistics). На его долю приходится 15,8% всех новых случаев рака, а медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 68 лет (NCI SEER Cancer Stat Facts).

В этих цифрах есть и хорошие новости. По данным SEER, 69,5% случаев рака предстательной железы диагностируются, пока опухоль ещё ограничена предстательной железой, и пятилетняя относительная выживаемость при локализованном заболевании составляет практически 100%. Когда рак распространяется на отдалённые органы, пятилетняя относительная выживаемость снижается до 40,1% (SEER). Весь смысл раннего выявления — обнаружить заболевание до этой черты.

Почему ранний рак предстательной железы протекает бессимптомно

Предстательная железа расположена под мочевым пузырём и охватывает уретру — канал, по которому моча и сперма выводятся из организма (ACS). Она делится на зоны. Периферическая зона — наружная часть железы, обращённая к прямой кишке, — наиболее частое место развития рака предстательной железы (Holland-Frei Cancer Medicine, NCBI Bookshelf). В обзоре в BMC Medicine на её долю приходится около 70% случаев рака; там же отмечается, что симптомы со стороны мочеиспускания при доброкачественном увеличении обусловлены ростом транзиторной и центральной зон — ткани, непосредственно окружающей уретру (BMC Medicine, 2022).

На практике это означает следующее: небольшая опухоль в наружной части железы не сдавливает уретру и поэтому не влияет на мочеиспускание. К тому времени, когда опухоль становится достаточно большой, чтобы вызывать обструкцию мочевых путей или боль, она часто уже не является ранней. В том же обзоре в BMC Medicine обобщены данные скрининговых исследований из Гётеборга и британского исследования ProtecT, не выявившие связи — или даже выявившие обратную связь — между выраженностью симптомов со стороны мочеиспускания и вероятностью обнаружения рака при биопсии (BMC Medicine, 2022). Выраженные симптомы со стороны мочеиспускания не означают рак, а хорошее мочеиспускание не означает, что рака у вас нет.

Симптомы со стороны предстательной железы, которые замечают мужчины, и что они обычно означают

Симптомы со стороны мочеиспускания: обычно ДГПЖ

Слабая или прерывистая струя, затруднённое начало мочеиспускания, ночные подъёмы для мочеиспускания, императивные позывы, учащённое мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря — классические симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), то есть незлокачественного увеличения железы. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) сообщает, что ДГПЖ встречается у 5–6% мужчин в возрасте от 40 до 64 лет и у 29–33% мужчин в возрасте 65 лет и старше, и отмечает, что выраженность симптомов не обязательно соответствует размеру предстательной железы (NIDDK: BPH). Американское онкологическое общество (American Cancer Society) также указывает, что затруднённое мочеиспускание гораздо чаще вызвано ДГПЖ, чем раком (ACS). ДГПЖ — не рак, но её следует лечить, если она доставляет вам беспокойство; кроме того, она может маскировать рак или сосуществовать с ним, поэтому мужчине с впервые появившимися симптомами со стороны мочеиспускания всё равно необходимо обследование.

Боль, жжение и дискомфорт в области таза: часто простатит

Простатит — это воспаление предстательной железы и самая частая проблема мочевыводящих путей у мужчин моложе 50 лет (NIDDK: Prostatitis). NIDDK выделяет четыре типа. Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли — наиболее распространённая форма — встречается у 10–15% мужчин в США и вызывает боль в области таза, промежности или половых органов, иногда с болезненной эякуляцией. Острый бактериальный простатит начинается внезапно, с лихорадки, озноба и жжения или боли при мочеиспускании, и требует безотлагательного лечения антибиотиками. Если ДГПЖ, как правило, вызывает обструкцию без боли, то простатит определяется болью или инфекцией и чаще поражает более молодых мужчин.

Симптомы, которые действительно вызывают подозрение на рак

Американское онкологическое общество относит к возможным симптомам кровь в моче или сперме, а к симптомам более распространённого заболевания — проблемы с эрекцией, боли в костях (особенно в области бёдер, позвоночника или рёбер), слабость или онемение в ногах вследствие сдавления спинного мозга, необъяснимую потерю веса и утомляемость (ACS). У каждого из этих симптомов есть более частые доброкачественные причины, но ни один из них нельзя игнорировать без осмотра и анализа ПСА.

Кровь в моче никогда не считается нормой. Она требует обследования почек и мочевого пузыря, а также предстательной железы, поскольку рак мочевого пузыря и почки может проявляться именно так.
Кровь в сперме чаще всего связана с доброкачественным воспалением, особенно у молодых мужчин, однако у мужчины старше 40 лет, а также при стойких или повторяющихся эпизодах она требует определения ПСА и осмотра.
Впервые возникшая эректильная дисфункция гораздо чаще имеет сосудистую, гормональную или лекарственную природу, но это повод обратиться к врачу, а ПСА можно проверить во время того же визита.
Стойкие боли в костях, необъяснимая потеря веса или впервые возникшая слабость в ногах у мужчины старшего возраста требуют срочного обследования. Это симптомы рака, который уже распространился.

Тревожные признаки, требующие безотлагательного обследования

Незамедлительно обратитесь к урологу или в отделение неотложной помощи при любом из следующих симптомов:

Невозможность помочиться или болезненный, переполненный мочевой пузырь
Лихорадка и озноб с болезненным мочеиспусканием или жжением
Видимая кровь в моче, особенно со сгустками
Впервые возникшая боль в спине или костях со слабостью в ногах, онемением либо потерей контроля над мочеиспусканием или дефекацией
Необъяснимая потеря веса или утомляемость в сочетании с любыми изменениями мочеиспускания

Как на самом деле выявляют ранний рак предстательной железы: скрининг ПСА

Поскольку ранняя стадия заболевания протекает бессимптомно, её выявляют, обследуя мужчин, которые чувствуют себя хорошо. Первый тест — анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА). Рекомендации AUA/SUO 2023 года по раннему выявлению гласят, что врачам следует использовать ПСА в качестве первого скринингового теста и что скрининг должен начинаться с совместного принятия решения — полноценного обсуждения пользы и вреда (AUA/SUO Early Detection Guideline, 2023).

Что говорят клинические рекомендации

Dr. Shusterman рекомендует большинству мужчин начинать скрининг PSA в 50 лет, а мужчинам из группы повышенного риска — раньше, как правило в 40–45 лет: это чернокожие мужчины, мужчины, у отца или брата которых был рак простаты, и носители мутаций BRCA. С 70 лет решение о продолжении скрининга принимается индивидуально после обсуждения пользы и вреда. Рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) придерживается более узкого подхода и отмечает, что обновление её рекомендации находится в работе.

Рекомендации AUA/SUO, составленные урологами и более свежие, конкретнее (AUA/SUO 2023):

Большинству мужчин следует начинать скрининг PSA в 50 лет, а мужчинам из группы повышенного риска — в 40–45 лет.
Врачам следует предлагать скрининг начиная с 40–45 лет лицам с повышенным риском: при африканском происхождении, герминальной мутации, повышающей риск (в рекомендациях названы BRCA2 и гены системы репарации неспаренных оснований), или отягощённом семейном анамнезе по раку предстательной железы.
Врачу следует предлагать регулярный скрининг каждые 2–4 года в возрасте от 50 до 69 лет.
Интервал может подбираться индивидуально, а скрининг может быть прекращён с учётом предпочтений, возраста, уровня ПСА, риска, ожидаемой продолжительности жизни и общего состояния здоровья.
Для оценки риска наряду с ПСА может применяться пальцевое ректальное исследование.

Честно о пользе и рисках

ПСА — несовершенный показатель. Не существует единого порогового значения, отделяющего норму от патологии, а ДГПЖ и простатит могут повышать ПСА (NCI PSA Fact Sheet). Американское онкологическое общество отмечает, что у большинства мужчин без рака предстательной железы ПСА ниже 4 нг/мл; при ПСА от 4 до 10 вероятность рака составляет примерно 1 из 4, а при уровне выше 10 — более 50% (ACS). Эякуляция, езда на велосипеде, недавние урологические процедуры и возраст могут повышать ПСА, а финастерид или дутастерид — снижать его, и ваш уролог обязан это учитывать. USPSTF сообщает, что более чем у 15% мужчин в крупном исследовании был как минимум один ложноположительный результат примерно за 10 лет, что 20–50% раков, выявленных при скрининге, могут быть случаями гипердиагностики и что около 1% биопсий приводят к госпитализации (USPSTF). Современная практика выстроена так, чтобы уменьшить этот вред.

Что происходит сегодня после выявления повышенного ПСА

Повышенный ПСА больше не ведёт автоматически к биопсии. Алгоритм AUA/SUO 2023 года (AUA/SUO 2023) выглядит так:

Повторите анализ ПСА. При впервые выявленном повышении ПСА рекомендации предписывают повторить анализ, прежде чем переходить к биомаркерам, визуализации или биопсии. Во многих случаях повышенный уровень нормализуется сам по себе.
Рассмотрите дополнительный биомаркер. Анализы крови или мочи могут применяться, если их результат способен изменить решение о биопсии. NCI приводит в качестве примеров Prostate Health Index, 4Kscore, IsoPSA, PCA3 и SelectMDx (NCI).
Выполните МРТ до биопсии. Мультипараметрическая МРТ с оценкой по системе PI-RADS может применяться перед первой биопсией для улучшения выявления клинически значимого рака (Grade Group 2 и выше).
Прицельная биопсия. Если МРТ выявляет подозрительный очаг, врачу следует выполнить биопсию непосредственно этого очага. Если по данным МРТ изменений нет, но риск остаётся повышенным, всё равно рекомендуется систематическая биопсия. Биопсию можно выполнить трансректально или трансперинеально (через промежность).

Такая последовательность избавляет многих мужчин от ненужной биопсии и направляет диагностику на виды рака, требующие лечения, а не на те, за которыми можно просто наблюдать.

Кто в группе повышенного риска

Возраст. До 40 лет рак предстательной железы встречается редко, а после 50 лет риск быстро возрастает; около 6 из 10 случаев диагностируются в возрасте 65 лет и старше (ACS Risk Factors).
Раса. У чернокожих мужчин рак предстательной железы развивается чаще, в более молодом возрасте, и они чаще от него умирают (CDC).
Семейный анамнез. Наличие отца или брата с раком предстательной железы более чем вдвое повышает риск у мужчины, а при нескольких больных родственниках или при выявлении заболевания у родственников в молодом возрасте риск возрастает ещё больше (ACS).
Наследственные генетические изменения. Риск повышают мутации прежде всего в гене BRCA2, а также в BRCA1, и синдром Линча (ACS). Поэтому о случаях рака молочной железы, яичников или поджелудочной железы в семье стоит сообщить вашему урологу.

Если что-либо из перечисленного относится к вам, рекомендации AUA/SUO поддерживают начало обсуждения скрининга в 40–45 лет, не откладывая его.

Анализ ПСА и обследование предстательной железы в Manhattan или Queens

Если у вас есть симптомы со стороны мочеиспускания, один из перечисленных выше тревожных признаков или вы просто ещё не сдавали анализ ПСА и относитесь к возрастной группе или группе риска, для которой показан скрининг, правильный следующий шаг — прицельный визит к врачу, а не поиск в интернете. Сертифицированный уролог д-р David Shusterman оценивает симптомы со стороны предстательной железы и результаты ПСА в кабинетах 1Prostate по адресам: 800 Second Avenue, 9th Floor, в Midtown Manhattan и 69-15 Yellowstone Blvd в Forest Hills, Queens. Для записи звоните по телефону (212) 991-9991.

Часто задаваемые вопросы

Каковы первые признаки рака предстательной железы?

Как правило, никаких. Ранний рак предстательной железы чаще всего начинается в наружной периферической зоне железы, вдали от уретры, поэтому он редко влияет на мочеиспускание. Когда симптомы всё же появляются — например, кровь в моче или сперме, боли в костях или потеря веса, — заболевание может быть уже более распространённым. Именно поэтому большинство ранних случаев рака выявляют с помощью скрининга ПСА, а не по симптомам.

Означают ли учащённое мочеиспускание и слабая струя, что у меня рак предстательной железы?

Как правило, нет. Это классические симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которой страдает примерно треть мужчин в возрасте 65 лет и старше. Скрининговые исследования не выявили связи между выраженностью симптомов со стороны мочеиспускания и вероятностью обнаружения рака. Тем не менее при впервые появившихся симптомах со стороны мочеиспускания необходимы осмотр и анализ ПСА, поскольку ДГПЖ и рак могут сосуществовать, а ваш уролог в любом случае может лечить эти симптомы.

Чем простатит отличается от ДГПЖ?

Простатит — это воспаление предстательной железы и самая частая урологическая проблема у мужчин моложе 50 лет. Обычно он вызывает боль в области таза, промежности или половых органов, болезненную эякуляцию, а при бактериальной форме — лихорадку, озноб и жжение при мочеиспускании. ДГПЖ — это доброкачественное увеличение железы у мужчин старшего возраста, вызывающее слабую струю, учащённое и ночное мочеиспускание, как правило без боли. Оба состояния могут временно повышать ПСА.

С какого возраста начинать скрининг ПСА?

Dr. Shusterman рекомендует большинству мужчин скрининг PSA начиная с 50 лет с повторением через регулярные промежутки времени. Мужчинам из группы повышенного риска — в том числе чернокожим мужчинам, мужчинам, у отца или брата которых был рак простаты, и носителям мутаций BRCA — следует начинать раньше, как правило в 40–45 лет. С 70 лет скрининг — индивидуальное решение.

У меня высокий ПСА. Нужна ли мне биопсия прямо сейчас?

Не обязательно. Действующие рекомендации AUA/SUO предписывают сначала повторить анализ ПСА, поскольку его уровень могут повышать инфекция, воспаление, эякуляция или ДГПЖ. Если он остаётся повышенным, решить, нужна ли биопсия, помогают биомаркер крови или мочи и МРТ предстательной железы. Если МРТ выявляет подозрительный участок, рекомендуется прицельная биопсия этого участка.

Источники

Поделиться этой статьёй!

Facebook Twitter LinkedIn

Последняя запись

Пейте достаточно жидкости. Кадр с молодым спортивным мужчиной, пьющим воду во время тренировки на пляже.