前列腺症状：前列腺癌的警示信号

九月是前列腺癌关注月，每年这个时候都会涌现大量列举前列腺癌“预警信号”的文章。而泌尿外科医生能告诉您的最有用的信息，却不那么令人安心：早期前列腺癌通常完全没有症状。美国癌症协会在其体征与症状页面上明确指出了这一点。等待症状出现是错误的策略。男性担心的大多数排尿症状都源于良性疾病，而最需要关注的癌症通常是在男性毫无感觉之前通过血液检查发现的。下面介绍如何解读您的症状，以及真正能够早期发现前列腺癌的方法。

前列腺癌有多常见

前列腺癌是美国男性中除皮肤癌以外最常确诊的癌症。美国癌症协会估计，2026 年美国将新增约 333,830 例病例，约 36,320 人死亡；约每 8 名男性中有 1 人一生中会被确诊，约每 44 名男性中有 1 人会死于该病（ACS 关键统计数据）。前列腺癌占全部新发癌症病例的 15.8%，确诊时的中位年龄为 68 岁（NCI SEER 癌症统计概况）。

这些数字也带来了好消息。根据 SEER 数据，69.5% 的前列腺癌在仍局限于前列腺内时即被确诊，局限期疾病的五年相对生存率基本达到 100%。一旦癌症发生远处转移，五年相对生存率则降至 40.1%（SEER）。早期检测的全部意义，就在于在这道分水岭之前发现疾病。

为什么早期前列腺癌没有症状

前列腺位于膀胱下方，环绕着尿道，即将尿液和精液排出体外的通道（ACS）。前列腺分为若干区带。外周带是腺体朝向直肠的外缘部分，也是前列腺癌最常发生的部位（Holland-Frei Cancer Medicine, NCBI Bookshelf）。BMC Medicine 上的一篇综述指出，约 70% 的癌症发生于此，并指出良性增生引起的排尿症状来自移行带和中央带的增生，即紧邻尿道周围的组织（BMC Medicine, 2022）。

通俗地说：位于腺体外周的小癌灶不会压迫尿道，因此不会改变您的排尿情况。等到肿瘤大到足以引起尿路梗阻或疼痛时，往往已经不再是早期。同一篇 BMC Medicine 综述汇总了来自 Gothenburg 研究和英国 ProtecT 研究的筛查试验数据，显示排尿症状的严重程度与活检发现癌症的概率之间没有关联，甚至呈负相关（BMC Medicine, 2022）。排尿症状严重并不意味着患癌，排尿功能良好也不代表没有癌症。

男性实际会注意到的前列腺症状，以及它们通常意味着什么

排尿症状：通常是良性前列腺增生

尿流细弱或中断、排尿起始困难、夜间起床排尿、尿急、尿频以及总觉得膀胱排不空，这些都是良性前列腺增生（BPH）的典型症状，即前列腺的非癌性增大。美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）报告，40 至 64 岁男性中有 5% 至 6%、65 岁及以上男性中有 29% 至 33% 患有 BPH，并指出症状的严重程度与前列腺大小并不一定相关（NIDDK：BPH）。美国癌症协会同样指出，排尿困难由 BPH 引起的情况远多于由癌症引起（ACS）。BPH 不是癌症，但如果它给您带来困扰，就值得治疗；而且它可能掩盖癌症或与癌症并存，这就是为什么新出现排尿症状的男性仍应接受评估。

疼痛、灼热和盆腔不适：往往是前列腺炎

前列腺炎是前列腺的炎症，也是 50 岁以下男性最常见的泌尿系统问题（NIDDK：前列腺炎）。NIDDK 将其分为四型。慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征是最常见的类型，影响 10% 至 15% 的美国男性，表现为盆腔、会阴或生殖器疼痛，有时伴射精痛。急性细菌性前列腺炎起病急骤，表现为发热、寒战以及排尿灼热或疼痛，需要及时使用抗生素治疗。良性前列腺增生通常引起梗阻而无疼痛，前列腺炎则以疼痛或感染为特征，且多见于较年轻的男性。

确实值得警惕癌症的症状

美国癌症协会将尿液或精液带血列为可能的症状，并将勃起问题、骨痛（尤其是髋部、脊柱或肋骨）、脊髓受压导致的下肢无力或麻木、不明原因的体重下降和乏力列为疾病进展期的症状（ACS）。这些症状都有更常见的良性原因，但在未经体格检查和 PSA 检测之前，任何一项都不应被忽视。

尿中带血任何时候都不应视为正常。除前列腺外，还需要评估肾脏和膀胱，因为膀胱癌和肾癌也可以此为表现。
精液带血最常见的原因是良性炎症，年轻男性尤其如此；但对于 40 岁以上男性，或症状持续、反复发作者，应当检查 PSA 并进行体格检查。
新发勃起功能障碍多数由血管、激素或药物因素引起，但它仍是就医的理由，而且可以在同一次就诊时检查 PSA。
持续性骨痛、不明原因的体重下降或新出现的下肢无力发生于老年男性时，应立即就医评估。这些是癌症已经发生扩散的症状。

需要及时评估的危险信号

出现以下任何一种情况，请立即联系泌尿外科医生，或前往急诊科：

无法排尿，或膀胱胀痛
发热、寒战，伴排尿疼痛或灼热
肉眼可见的血尿，尤其是伴有血块
新出现的背痛或骨痛，伴下肢无力、麻木或大小便失禁
不明原因的体重下降或乏力，同时伴有任何排尿变化

早期前列腺癌究竟是如何发现的：PSA 筛查

由于早期疾病没有症状，只能通过对自我感觉良好的男性进行检测来发现。第一项检查是前列腺特异性抗原（PSA）血液检测。AUA/SUO 2023 年早期检测指南指出，医生应将 PSA 作为首选筛查检查，并且筛查应从共同决策开始，即就获益与风险进行真正的沟通（AUA/SUO 早期检测指南，2023）。

指南怎么说

Dr. Shusterman建议大多数男性从50岁开始进行前列腺特异性抗原（PSA）筛查；高风险男性应更早开始，通常在40至45岁，高风险人群包括：黑人男性、父亲或兄弟患过前列腺癌的男性，以及BRCA基因突变携带者。70岁以后，是否继续筛查应在讨论利弊之后由个人决定。美国预防服务工作组（USPSTF）的建议范围较窄，并指出其建议正在更新中。

由泌尿外科医生制定、且更新近的 AUA/SUO 指南更为具体（AUA/SUO 2023）：

大多数男性应从50岁开始进行PSA筛查，高风险男性则从40至45岁开始。
对于高风险人群，医生应从 40 至 45 岁开始提供筛查，包括：黑人血统、携带增加风险的胚系突变（指南列举了 BRCA2 和错配修复基因），或有明显的前列腺癌家族史。
医生应在 50 至 69 岁期间每 2 至 4 年提供一次定期筛查。
筛查间隔可以个体化调整，也可以根据个人意愿、年龄、PSA 水平、风险、预期寿命和整体健康状况停止筛查。
可在检测 PSA 的同时结合直肠指检来评估风险。

客观看待利弊

PSA 并不完美。没有一个单一的临界值能够区分正常与异常，而且良性前列腺增生和前列腺炎都可能使 PSA 升高（NCI PSA 概况）。美国癌症协会指出，大多数没有前列腺癌的男性 PSA 低于 4 ng/mL；PSA 在 4 至 10 之间时，患癌概率约为 1/4；超过 10 时，概率超过 50%（ACS）。射精、骑自行车、近期泌尿外科操作以及年龄都可能使 PSA 升高，而非那雄胺或度他雄胺则会使其降低，您的泌尿外科医生必须将这些因素考虑在内。美国预防服务工作组（USPSTF）报告，在一项大型试验中，超过 15% 的男性在约 10 年内至少出现过一次假阳性结果，20% 至 50% 经筛查发现的癌症可能属于过度诊断，约 1% 的活检会导致住院（USPSTF）。现代诊疗流程正是为减少这些危害而设计的。

如今 PSA 升高后会怎样处理

PSA 异常已不再自动意味着要做活检。美国泌尿外科学会/泌尿肿瘤学会（AUA/SUO）2023 年的诊疗路径（AUA/SUO 2023）如下：

复查 PSA。对于新发现的 PSA 升高，指南建议先复查，再考虑生物标志物检测、影像学检查或活检。许多 PSA 升高会自行恢复。
考虑二线生物标志物检测。当检测结果可能改变是否活检的决定时，可以采用血液或尿液检测。美国国家癌症研究所（NCI）列举的例子包括 Prostate Health Index、4Kscore、IsoPSA、PCA3 和 SelectMDx（NCI）。
活检前先做 MRI（磁共振）。首次活检前可行多参数 MRI 检查，并采用 PI-RADS 评分系统判读，以提高具有临床意义的癌症（Grade Group 2 级及以上）的检出率。
靶向活检。如果 MRI 显示可疑病灶，医生应直接对该病灶进行活检。如果 MRI 未见异常但风险仍然偏高，仍建议进行系统活检。活检可经直肠或经会阴进行。

这一流程使许多男性免于不必要的活检，并将检测重点放在需要治疗的癌症上，而不是那些只需观察随访的癌症。

哪些人风险更高

年龄。前列腺癌在 40 岁以前很少见，50 岁以后风险迅速上升；约 10 例中有 6 例在 65 岁及以上时确诊（ACS 危险因素）。
种族。黑人男性更容易患前列腺癌，发病年龄更轻，死于该病的可能性也更高（CDC）。
家族史。父亲或兄弟患有前列腺癌的男性，其患病风险增加一倍以上；如有多位亲属患病，或亲属确诊时年龄较轻，风险还会进一步升高（ACS）。
遗传性基因改变。BRCA2 突变尤其会增加风险，BRCA1 突变以及林奇综合征（Lynch syndrome）同样如此（ACS）。因此，如家族中有乳腺癌、卵巢癌或胰腺癌病史，值得告知您的泌尿外科医生。

如果以上任何一条适用于您，AUA/SUO 指南支持在 40 至 45 岁时就开始讨论筛查，而不必等待。

在曼哈顿或皇后区进行 PSA 检测和前列腺评估

如果您有排尿症状、存在上述任何一种危险信号，或者只是还没有做过 PSA 检测且属于筛查年龄段或风险人群，正确的下一步是进行一次有针对性的就诊，而不是上网搜索。委员会认证的泌尿外科医生 David Shusterman 医生在 1Prostate 位于曼哈顿中城 800 Second Avenue, 9th Floor 以及皇后区 Forest Hills 69-15 Yellowstone Blvd 的诊所，为患者评估前列腺症状和 PSA 结果。请致电 (212) 991-9991 预约。

常见问题

前列腺癌的最初征兆是什么？

通常没有任何症状。早期前列腺癌最常起源于腺体外缘的外周带，远离尿道，因此很少改变排尿情况。当出现尿液或精液带血、骨痛或体重下降等症状时，疾病可能已经进展。这就是为什么大多数早期癌症是通过 PSA 筛查而不是症状发现的。

尿频和尿流细弱是否意味着我得了前列腺癌？

通常不是。这些是良性前列腺增生的典型症状，65 岁及以上男性中约三分之一受其影响。筛查试验发现，排尿症状的严重程度与发现癌症的概率之间并无关联。尽管如此，新出现的排尿症状仍应进行体格检查和 PSA 检测，因为良性前列腺增生与癌症可能并存，而且无论哪种情况，泌尿外科医生都可以治疗这些症状。

前列腺炎与良性前列腺增生（BPH）有何不同？

前列腺炎是前列腺的炎症，是 50 岁以下男性最常见的泌尿系统问题。它通常引起盆腔、会阴或生殖器疼痛、射精痛，细菌性前列腺炎还可出现发热、寒战和排尿灼热。良性前列腺增生（BPH）是老年男性前列腺的非癌性增大，引起尿流细弱、尿频和夜尿，通常不伴疼痛。两者都可能使 PSA 暂时升高。

应该从几岁开始做 PSA 筛查？

Dr. Shusterman建议大多数男性从50岁开始进行PSA筛查，并定期复查。高风险男性，包括黑人男性、父亲或兄弟患过前列腺癌的男性以及BRCA基因突变携带者，应更早开始，通常在40至45岁。70岁以后，是否筛查由个人决定。

我的 PSA 偏高，需要马上做活检吗？

不一定。现行 AUA/SUO 指南建议先复查 PSA，因为感染、炎症、射精或前列腺增生都可能使其升高。如果 PSA 持续偏高，血液或尿液生物标志物检测以及前列腺 MRI 可以帮助判断是否需要活检。如果 MRI 显示可疑区域，建议对该部位进行靶向活检。

参考资料

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